简介
兽医眼科专家经常会接诊眼眶疾病，眼眶疾病的病因包括感染、炎症、创伤、囊肿和肿瘤等。眼眶疾病的原发症状包括眼球突出、眼球下陷和斜视，继发症状包括第三眼睑突出、眼睑/眼周肿胀、结膜充血/水肿、张口疼痛、暴露性角膜炎、瞳孔大小异常、失明和眼压升高。当出现眼眶疾病时，影像学检查非常重要，包括X线、眼部超声、CT和MRI等。X线检查成本低，但由于软组织对比分辨率较差、骨骼及软组织的重叠以及无法显示血管结构等原因，能提供的诊断信息很有限。
X线只有在检查越过眼眶范围的肿瘤以及发生骨溶解或新骨形成的肿瘤时存在一定优势。B超是一种易获得、低成本、不需要镇静的检查手段，可以提供眼球和球后空间的组织回声细节。但由于超声检查无法确定组织来源、精确的边界、骨侵袭的范围等，故在诊断眶内肿瘤时可能出现假阴性或假阳性的结果。高分辨率超声（35mHz）可以为眼前节提供细节更强的影像，但无法检查深部的眼后节和眶内组织。电脑断层扫描（CT）检查主要用于评估眼眶的骨性结构以及生骨/溶骨病变，其优点在于扫查时间更短、空间均匀性维持更精确（因为图像文件不是基于磁场的），但劣势在于不易区分软组织的炎症和肿瘤。
核磁共振成像（MRI）与X线、超声、CT相比，优势明显，因为该检查技术敏感性更高，且病患风险极小。评估眶内和颅内空间时，多切面断层MRI是一种理想的检查手段，因为MRI可以提供精细的解剖细节、优良的组织对比分辨率、清晰的血管结构、灵活多变的影像对比度和融合能力以及可量化的信号强度。
本研究通过对兽医眼科专家接诊后进行MRI检查的犬猫病例进行收集，分析部分眶内和颅内疾病的分布规律，主要涉及肿瘤、视神经炎（ON）和蜂窝织炎；比较眶内肿瘤的信号强度（SI）；回顾当下的MRI技术，如重要的序列和造影技术。
材料和方法
收集-期间因眼眶疾病或视觉障碍到EyeCareforAnimals兽医眼科诊所（Tustin，加州）就诊且进行MRI检查的79例犬和13例猫的病历资料。每个病患都接受了简要的体格检查和全面的眼科检查，眼科检查包括：眼部神经检查；裂隙灯（SL-14；Kowa）检查；间接检眼镜（HeineOmega；Volk28Dlens）检查。还有部分病例根据需要进行了STTI（OcularVision；Solvang）泪液测试、眼压测量（TonoVet；ParagonMedical）以及角膜荧光素钠（BioGlo；AltaLoma）染色。在进行MRI检查前，所有病例都进行了全血计数（CBC）和血清生化检测，未发现影响全身麻醉的异常结果。
检眼镜检查眼底发现视神经炎的病患会立即进行MRI检查。急性失明但眼科检查无明显异常的病患会先进行视网膜电位图（ERG）检查，若ERG结果正常再进行MRI扫查。每个检查ERG的病患都会先镇静（布托啡诺；IM），双眼滴散瞳剂（托吡卡胺；1%），暗适应30分钟，双眼再滴局麻药（盐酸丙美卡因；0.5%），最后进行标准的暗适应ERG和明适应ERG（BPM-Retinographicsunit；Norwalk）检查。
建议13个疑似视神经炎（OR）的病患进行传染病抗体滴度检测，其中11例进行了检查（其余2例因为经济问题未检查）。
所有病患都要全身麻醉进行MRI检查。麻醉前均使用硫酸阿托品（0.05mg/kg；SQ），之后用丙泊酚（5mg/kg；IV）诱导，异氟烷维持麻醉。使用1.5TMRI（GeneralElectricSigna，Milwaukee，WI），根据病患大小选择四肢线圈或5英寸直径的表面线圈进行扫查。扫查包括：常规矢状面T1、T2序列（层厚3mm）；常规横断面T1、T2序列（层厚4mm）。还会根据病患的病理变化位置，附加液体抑制（FLAIR）序列（轴面）和脂肪抑制（STIR）序列（轴面、矢状面和/或冠状面）。静脉注射造影剂（钆喷酸葡胺；mg/kg；IV）后，扫查矢状面（层厚3mm）、横断面（层厚4mm）、冠状面（层厚3mm）的T1序列。有些病例会在获得T1造影的图像后使用脂肪饱和技术和图像融合技术。
对于怀疑视神经炎的病例在MRI扫查结束后，都经小脑延髓池进行了脑脊液（CSF）采样分析。操作时先对寰枢椎背侧区域常规剃毛备皮，碘伏消毒，22G脊髓穿刺针刺入延髓池，采集约1mL脑脊液并分装入含EDTA的无菌管，进行分析。
对于MRI怀疑眼眶肿瘤的病例，在病患麻醉苏醒前都进行了活检采样，之后进行了组织病理学检查。对于怀疑颅内疾病的病患，由于活检确诊困难，都由临床认证的兽医影像学专家进行了疑似诊断。
眼眶的病变主要评估大小、形状、边缘、数量、位置和信号强度。对于经组织病理学确诊的肿瘤病例，记录其MRI信号强度数据。最后使用R软件（2.11.1版；RFoundationforStatisticalComputing，Vienna，Austria）进行双样本检验方差分析。
结果
共有79例犬和13例猫因眼眶疾病进行了MRI检查。犬的平均年龄为7.93岁，猫的平均年龄为12.29岁（表1）。犬最常见的品种依次是拉布拉多（11/79）、澳大利亚牧羊犬（4/79）和金毛（4/79）。猫最常见的品种是本地短毛猫（4/13）。就诊时最常见的临床症状包括眼球突出（47/92）、急性失明且瞳孔持续散大（22/92）、眼周肿胀（11/92）、部分或全部眼外肌麻痹（7/92）（表2）。表3记录了一些疾病的信号强度，这些疾病包括癌、肉瘤、淋巴瘤和拟脑脊膜瘤。
表1犬猫眼眶影像的统计特点（-）
表2MRI诊断结果
表3MRI信号强度统计。数据来自44例确诊为癌、肉瘤、淋巴瘤和拟脑脊膜瘤的病例。以邻近的骨骼肌信号强度为参考值。
肿瘤
本研究中被确诊最多的肿瘤包括癌（16/53，30.1%）、肉瘤（11/53，20.8%）、淋巴瘤（8/53，15.1%）和拟脑脊膜瘤（9/53，17.0%）。16例病患（13例犬和3例猫）经组织病理学确诊为癌，其中7例为鳞状上皮细胞癌（SCC），4例为鼻窦癌，4例为腺癌（拟鼻腔起源），1例为未分化癌。
其中有2例癌已侵袭两侧眼眶，但以一侧为主。7例癌起源于鼻腔，5例起源于眼眶，3例起源于额骨，1例起源于上颌骨，其中鳞状上皮细胞癌的轮廓最接近骨骼的轮廓。癌的影像特点包括信号不均（13/16）、大范围面部骨溶解（16/16）、侵袭鼻窦和鼻腔（16/16）、侵袭颅内（15/16）。所有肿瘤的形状都不规则，且都存在团块效应（图1a）。比较信号强度发现，T1序列下癌的信号低于拟脑脊膜瘤（P=0.01），STIR序列下癌的信号低于淋巴瘤（P=0.），+C/-C序列下癌的信号低于肉瘤（P=0.）。
癌在组织学上都表现为角化上皮细胞多巣样增殖。
11例病患（8例犬和3例猫）经组织病理学确诊为眼眶肉瘤，其中4例低分化肉瘤，2例梭形细胞肉瘤，1例纤维肉瘤，1例血管肉瘤，1例多叶性眼眶肉瘤，1例骨肉瘤，1例软骨肉瘤。大部分肉瘤边缘不规则（8/11）。所有肉瘤都表现为单侧眶内团块效应（图1b）。5例肉瘤起源于眶内（4例内侧和1例腹侧），3例起源于额骨，2例起源于鼻甲，1例起源于额窦。肉瘤的影像特点包括在增强模式下信号不均匀（8/11），大范围面部骨溶解（9/11），侵袭鼻窦和鼻腔（8/11），侵袭颅内（6/11）。比较信号强度发现，T1序列下肉瘤的信号低于拟脑脊膜瘤（P=0.），STIR序列下肉瘤的信号低于淋巴瘤（P=0.08），+C/-C序列下肉瘤的信号低于癌（P=0.）。肉瘤在组织学上表现为大量增殖的梭形细胞致密排列。
图1本研究中常见病变的MRI图像。
（a）14岁比熊，T1造影。明显可见多叶性肿物引起颅骨大范围溶解并侵袭了鼻窦，肿物紧贴骨膜生长。病理结果与鳞状上皮细胞癌相符。
（b）6岁金毛，T1造影。右侧眼眶腹内侧可见单一大肿物，边缘不规则。注意大范围骨溶解及侵袭鼻窦和颅内。病理结果与多叶性肉瘤相符。
（c）13岁暹罗，T1造影。左侧眼眶腹内侧可见单一肿物，增强不均匀，未见骨溶解及侵袭鼻窦。病理结果与淋巴瘤相符。
（d）9岁拳师，T1造影。可见右侧视神经被肿物包裹，眼外肌移位。病理结果与脑脊膜瘤相符。
（e）7岁博美，T1造影。左侧视神经和视交叉信号升高并增厚，与单侧视神经炎相符。（f）2.5岁腊肠，T1造影。左侧眼眶背内侧组织肿胀，且造影后密度不均，组织FNA细胞学检查结果与眼眶蜂窝织炎相符。
视神经炎
13例病患因急性瞳孔散大和失明就诊。首先通过威胁反应和炫目反射对患眼的视觉功能进行了主观评估，之后又进行了迷宫测试。大部分病患（9/13）双眼都出现了瞳孔散大和视力缺失，但也有4例病患为单眼发病（1例左眼和3例右眼）。13例病患中有9例在眼底镜检查时发现了视乳头炎，其余4例检查眼底外观正常。
所有病患的血清生化与CBC检查均未见明显异常。4例眼底外观正常的病患在MRI扫查前都进行了ERG检查。11例病患进行了传染病抗体滴度检测（犬艾利希体、球孢子菌、包柔氏螺旋体、芽生菌、烟曲霉、组织胞浆菌、立克次体、弓形体、隐球菌），其中10例抗体滴度未见异常，1例立克次体抗体滴度升高（1:）。
所有病例均采集了脑脊液进行分析及细胞学检查，其中11例未见感染源和肿瘤细胞，2例出现了淋巴细胞增多，但以小淋巴细胞为主，伴有少量巨噬细胞和嗜中性粒细胞。
这些病患的MRI扫查结果包括单侧视神经信号升高（3/13）、双侧视神经信号升高（1/13）和视交叉信号升高（3/13）（图1e）。7例在增强MRI中出现多灶性斑块，分布在大脑（6/13）、小脑（2/13）和脑干（2/13）。4例脑部影像未见异常。
眼眶蜂窝织炎
结合MRI和FNA细胞学检查结果，12例病患（11例犬和1例猫）确诊为眼眶蜂窝织炎（图1f）。发病时间包括5例急性（4天），2例亚急性（4天至2周），4例慢性（2周）。眼眶蜂窝织炎的症状可能不同，但通常包括食欲不振、张口疼痛、眶周肿胀、眼球突出、眼球斜视和第三眼睑突出。本研究中最常见的临床症状依次为眶周肿胀（12/12）、眼球突出伴发第三眼睑突出（8/12）。就诊时无病患发热，仅有4例出现WBC升高。细胞学检查结果包括无诊断（6/12）和炎症（6/12），炎症包括淋巴细胞浸润、脓性肉芽肿性细胞浸润和脓性细胞浸润。1例细胞学发现了细胞外细菌。所有病例均进行了FNA采样及细菌培养和药敏试验，只有2例有细菌生长。1例为多杀性巴氏杆菌，1例为3种菌落混合（多杀性巴氏杆菌、葡萄球菌和大肠杆菌）。眼眶蜂窝织炎在MRI中表现为单侧团块效应，特点为界限不清、弥散性肿胀、不同程度高信号。参照Wang等最近的文献，本研究中大部分病例为特发性（8/12）。蜂窝织炎最常见的病因为牙病，有3例病例被确诊为牙病（1例犬为第一臼齿，1例犬为第四前臼齿，1例猫为上犬齿）。1例犬有眼眶贯穿伤的病史，但未发现眶内异物。
讨论
MRI成像的原理是活体组织中的质子在外部磁场中会自行有序排列。当质子从高频脉冲中恢复至静态平衡时，其增长的纵向磁场矢量即形成T1图像。眼眶和脑部的T1图像主要用于评估解剖结构细节（图2a）。与之类似，质子增长的横向磁场矢量即形成T2图像。T2主要用于显示眼眶或脑部的生理变化，如炎症或肿瘤（图2b）。病理变化通常会伴随组织含水量的增加和/或新血管生成，静脉注射顺磁性造影剂会使这些病变外观更明显。
成像技术
不同的脉冲序列可产生不同的组织影像。当扫查眼眶或脑部时，可用STIR和FLAIR序列。脂肪抑制（STIR）序列不受磁场均匀度和频率精准度的限制，较易采集（图2e）。FLAIR序列会最大限度的衰减组织中的液体信号，因此在颅内扫查时非常有用，因为其可以衰减包围脑组织的脑脊液信号，提高肿瘤或炎症等病理变化的敏感性（图2f）。
图岁杂种犬眼眶腺癌。（a）T1。（b）T2。（c）PD。（d）T1造影。（e）STIR。（f）FLAIR。
肿瘤
本研究中，肿瘤是眼眶疾病最常见的病因（53/92，57.6%）。根据报道，大多数小动物眼眶肿瘤为原发恶性肿瘤。本研究中，最常见的肿瘤类型为癌（16/53，30.1%），肉瘤（11/53，20.8%），淋巴瘤（8/53，15.1%），拟脑脊膜瘤（9/53，17.0%）。根据MRI结果，肉瘤和癌均以局部侵袭为主，增强信号不均匀，大范围面部骨溶解，侵袭鼻窦、鼻腔及颅内。大多数癌起源自鼻腔。淋巴瘤通常为单侧，多起源自眼眶腹内侧，总体侵袭性显著低于癌和肉瘤。只有少数淋巴瘤病例出现骨溶解和侵袭鼻腔及颅内。
信号强度
尽管我们通常用传统X线技术评估病变的影像学特点，但MRI信号强度的诊断价值也正在被研究。假设信号强度受组织细胞和液体含量的影响，虽然不是本研究的主要目的，但还是统计了癌、肉瘤、淋巴瘤和拟脑脊膜瘤的T1/T2/STIR/PD/T1(+C/-C)序列的信号强度值，尝试分析这些数据在诊断和预后中的变化趋势。
视神经炎
视神经炎是指视神经的炎症，主要导致视神经脱髓鞘，以视力缺失为典型临床表现。本研究中有13例病患怀疑视神经炎。对于炎症已侵袭至视神经眼内部分的病例，用间接检眼镜检查时可发现视盘凸起及视盘边缘模糊，有的会伴发视盘周视网膜脱离、视盘或视盘周出血、视盘充血。患眼表现为急性失明和瞳孔散大。
视神经炎可能会继发于肉芽肿性脑膜脑炎（GME）、坏死性脑白质炎/脑膜脑炎、传染性脑脊髓炎（病毒、细菌、真菌、立克次氏体、原虫和寄生虫）、毒素和肿瘤。犬视神经炎的病因报道最多的是GME。
蜂窝织炎
本研究中有12例病患被发现存在球后炎症。球后/眶周蜂窝织炎的潜在病因包括微生物感染（细菌、病毒、真菌、立克次氏体和寄生虫）、异物、创伤和邻近病变（如牙病或肌炎）的蔓延。但眶内蜂窝织炎或脓肿的病因往往很难确定。
要点和结论
MRI依靠其优秀的影像对比度和分辨率，可以精确地评估眼眶结构。MRI的诊断能力需要多种技术和影像序列使其最大程度地发挥。我们建议的眼眶MRI扫查标准流程如下：
1.怀疑颅内疾病时进行常规T1、T2配合STIR和FLAIR序列扫查。
2.常规扫查后需进行造影T1扫查，并配合脂肪饱和序列。
3.最后，可用双回声脂肪预饱和和PD序列替代造影前的脂肪预饱和T2序列，这样可以在不增加扫查时间的前提下获得更多组织结构信息。
本回顾性研究中，眼眶疾病最主要的3种是肿瘤（53/92，57.6%）、视神经炎（13/92，14.1%）和蜂窝织炎（12/92，13.0%）。最常见的肿瘤类型是癌（16/53，30.1%）、肉瘤（11/53，20.7%）、淋巴瘤（8/53，15.1%）和拟脑脊膜瘤（9/53，17.0%）。MRI非常有助于诊断视神经炎。临床上视神经炎经常伴发全身性中枢神经疾病。
最后，MRI信号强度数据会提供潜在的非侵入性的诊断信息，尤其是不易进行组织活检的病例。本内容也会继续进一步研究。
致谢
作者非常感激
AllisonHoffman,SaraCalvarese,KelliCombsRamey,KricketKonrade和ChristinFahrer帮助收集数据。
参考文献
1.GrahnB.Magneticresonanceimagingofthecanineandfeline
eye,orbit,andopticnervesanditsclinicalapplication.Canadian
VeterinaryJournal;34:–.
2.vanderWoerdtA.Orbitalinflammatorydiseaseandpseudotumor
indogsandcats.VeterinaryClinicsofNorthAmerica.Small
AnimalPractice;38:–;vii–viii.
3.DennisR.Useofmagneticresonanceimagingfortheinvestigation
oforbitaldiseaseinsmallanimals.JournalofSmallAnimal
Practice;41:–.
4.KneisslS,KonarM,Fuchs-BaumgartingerAetal.Magnetic
resonanceimagingfeaturesoforbitalinflammationwithintracranial
extensioninfourdogs.VeterinaryRadiologyUltrasound
;48:–.
5.NellB.Opticneuritisindogsandcats.VeterinaryClinicsof
NorthAmerica.SmallAnimalPractice;38:–;viii.
6.TidwellAS,RossLA,KleineLJ.Computedtomographyand
magneticresonanceimagingofcavernoussinusenlargementina
dogwithunilateralexophthalmos.VeterinaryRadiology
Ultrasound;38:–.
7.BoroffkaSA,GorigC,AuriemmaEetal.Magneticresonance
imagingofthecanineopticnerve.VeterinaryRadiologyUltrasound
;49:–.
8.WebbAA,CullenCL,RosePetal.Intracranialmeningioma
causinginternalophthalmoparesisinadog.VeterinaryOphthalmology
;8:–.
9.WangAL,LedbetterEC,KernTJ.Orbitalabscessbacterial
isolatesandinvitroantimicrobialsusceptibilitypatternsin
dogsandcats.VeterinaryOphthalmology;12:91–96.
10.AllgoewerI,BlairM,BasherTetal.Extraocularmusclemyositis
andrestrictivestrabismusin10dogs.VeterinaryOphthalmology
;3:21–26.
11.KernTJ.Orbitalneoplasiain23dogs.JournaloftheAmerican
VeterinaryMedicalAssociation;:–.
12.Attali-SoussayK,JegouJP,ClercB.Retrobulbartumorsindogs
andcats:25cases.VeterinaryOphthalmology;4:19–27.
13.GilgerBC,McLaughlinSA,WhitleyRDetal.Orbital
neoplasmsincats:21cases(–).JournaloftheAmerican
VeterinaryMedicalAssociation;:–.
14.PenninckD,DanielGB,BrawerRetal.Cross-sectionalimaging
techniquesinveterinaryophthalmology.ClinicalTechniquesin
SmallAnimalPractice;16:22–39.
15.PetiteAF,DennisR.Comparisonofradiographyandmagnetic
resonanceimagingforevaluatingtheextentofnasalneoplasiain
dogs.JournalofSmallAnimalPractice;47:–.
16.BoroffkaSA,VerbruggenAM,GrinwisGCetal.Assessmentof
ultrasonographyand
转载请注明地址:http://www.carving-a.com/bmjs/bmjs/166487.html
